——以秦淮区、栖霞区22家社区卫生服务中心为例

市人大代表秦淮区一组

深化医药卫生体制改革以来，全国各地区按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，都在大力提升基层中医药服务能力的建设，随着工作的不断进行，逐步取得了较为显著的效果。但是，由于各种因素的存在，在基层卫生医疗机构中，中医药服务的网络体系仍不完善，中医药服务覆盖范围还不够广泛，相关的医疗设施建设也相对较差，服务水平和质量还不理想。这些都是目前所面临的一些严重问题。同时，制约中医药发展的体制和一些结构性问题目前还没有获得有效地解决。我国的基层医疗卫生机构主要包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。主要职责是提供预防、保健、健康教育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的基本诊疗服务。加强基层中医药服务能力建设，充分发挥中医药在基层卫生工作中的优势和作用，对于深化医药卫生体制改革，探索建立群众支付得起、政府承受得了、财政可持续的中西医相互补充的中国特色医药卫生体制，提高人民群众健康水平，弘扬中华文化，促进经济发展和社会和谐，具有十分重要的意义。

为进一步提升基层中医药服务能力，2016年国家中医药管理局联合五部委出台了《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》（以下简称《行动计划》），给基层医疗卫生服务机构提升中医药服务能力指明了方向。本调研基于江苏省中医院与南京市秦淮区、栖霞区的“院府”卫生战略合作前期背景，为进一步了解基层中医药服务能力建设情况，运用现场走访、问卷调查、电话访谈、邮件咨询等方法，对秦淮区12家社区卫生服务中心及栖霞区10家社区卫生服务中心的中医药服务能力建设情况进行调查分析，发现基层中医药服务能力存在的问题，并提出促进基层中医药服务能力发展的建议和对策，以供参考。

一、中医药服务能力建设情况

（一）地区基本情况

2016年，南京市秦淮区全区常住人口102.24万人，区域面积49.11平方公里，地区生产总值完成690.22亿元。有各级各类医疗机构288家，12家社区卫生服务中心。全区共有床位8035张、卫生技术人员11498人，执业（助理）医师4050人，执业（助理）中医师1177人。2016年，南京市栖霞区全区常住人口67.98万人，区域面积395.44平方公里，地区生产总值完成927.23亿元。有各级各类医疗机构182家，社区卫生服务中心10家。全区共有床位2344张、卫生技术人员3859人，执业（助理）医师1508人，执业（助理）中医师163人。

（二）资源配置情况

1、中医基础设施设置情况

《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》明确规定，每个社区卫生服务中心都要开设中医科和配备中药房。

在中医科室设置上，此次调查结果显示，秦淮区、栖霞区均开设了中医类科室。平均开设科室14.05个，其中中医类科室4.73个，占比33.61%。其中秦淮区12家社区共设置194个科室，中医类科室82个，占比42.27%，栖霞区10家社区共设置115个科室，中医类科室22个，占比19.13%（如图1），秦淮区在中医类科室占总科室设置比上明显高于栖霞区。

在中药房设置上，秦淮区12家社区中除了朝天宫1家社区未设置中药房，其余11家社区均设置了中药房。在设置中药房的11家社区中，只有蓝旗社区中药饮片种数在100-199种范围内，其他包括中华门、夫子庙、红花等10家社区中药饮片种数均在300种以上；栖霞区10家社区中只有7所设置了中药房，龙潭、仙林、燕子矶3家社区卫生服务中心未设置中药房。在提供饮片种类数上，除仙林社区中药饮片种数为100-199种以外，其余7家社区中药饮片种数均在300种以上。

在中医馆、国医堂设置上，77.27%的社区卫生服务中心设立了中医馆、国医堂。除了中华门、朝天宫、龙潭、栖霞、燕子矶等5家社区未设置，其余17家社区均设置了中医馆、国医堂等中医综合服务区域。距离《行动计划》要求的85%以上的社区卫生服务中心设立中医馆、国医堂等中医综合服务区还有一些差距。

图1科室设置情况

从中医药科室具体设置情况看，中医科设置最多，其余设置较多的为中医针灸推拿科、中医骨伤科、中医内科、康复理疗科。部分社区卫生服务中心还设置了中医痣科、蜂疗科、产后康复科（如图2）。但从科室设置情况来看，科室命名无统一规范与标准，相同类型的中医类科室设置杂乱。

图2 中医药科室具体设置情况

从业务用房面积情况看，平均每所社区卫生服务中心业务用房面积4062.41平方米，其中中医药业务用房面积912.70平方米，所占比例为22.47%。秦淮区为49579.02平方米，中医药业务用房面积为16664.5平方米，中医药业务用房面积占总业务用房面积比为33.61%；栖霞区为39794平方米，中医药业务用房面积为3415平方米，中医药业务用房面积占总业务用房面积比为8.58%。秦淮区在整体业务用房面积及中医药业务用房占比方面均高于栖霞区（如图3）。

图3 业务用房面积情况

从机构病床数情况来看，平均每个医疗卫生机构36.82张病床，中医床位数10.14张，所占比例为27.91%。秦淮区12家社区共设置459张病床位，其中中医科病床位123张，中医科病床位占机构病床位比26.8%；栖霞区10家社区共设置340张病床位，其中中医科病床位100张，占比29.41%（如图4），两区在中医科病床位占机构病床位比方面差距不大，均在25%以上。

图4 机构病床数设置情况

2、中医人员配备情况

从医务人员的执业资质来看，22家社区卫生服务中心平均拥有医务人员45.68人、执业（助理）医师23.55人、执业（助理）中医师9.32人，中医类别全科医师5.32人。秦淮区12家社区卫生服务中心拥有执业（助理）医师352人，其中执业（助理）中医师164人，占比46.59%；栖霞区10家社区卫生服务中心拥有执业（助理）医师166人，其中执业（助理）中医师41人，占比24.7%（如图5），两区在医务人员的执业资质方面，均达到了《行动计划》要求的社区卫生服务中心中医类别医师占同类机构医师总数的比例20%以上。

图5 医务人员执业资质情况

从医务人员的职称情况来看，平均每家社区卫生服务中心高级职称6.36人，中级职称16.31人，初级职称21人。其中秦淮区拥有高级职称107人，中级职称239人，初级职称253人；栖霞区拥有高级职称33人，中级职称120人，初级职称209人，均明显少于秦淮区同类职称人数。总体呈现中级、初级职称人才占主体趋势（如图6）。

图6 医务人员职称情况

表1医务人员年龄与学历结构情况

从医务人员年龄结构来看，22家社区卫生服务中心的医务人员在31-45岁的年龄段人数居多，共539人，占比52.79%。30岁以下共186人，占比18.22%，46-55岁共204人，占比19.98%，56岁以下共92人，占比9.01%。从医务人员的学历结构来看，本科学历人数居多，共170人，占比72.96%，研究生学历37人，占比15.88%，专科学历21人，占比9.01%，专科以下学历5人，占比2.15%（如表1）。可以看出，秦淮区、栖霞区22家社区卫生服务中心的医务人员年龄结构趋于年轻化，医务人员学历水平相对较高。

3、中医药服务设备情况

2017年2月，国家中医药管理局下发的《关于调整全国基层中医药工作先进单位建设标准部分指标的通知》要求，100%的社区卫生服务站和75%以上的村卫生室配备针灸、火罐、刮痧板等基本器具以及TDP神灯等中医诊疗设备；每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够按照中医药技术操作规范开展6类以上中医药适宜技术。

本次调查主要对中药煎药机、中药饮片机、调剂台、电子秤、消毒锅、标准筛等6种一般中药服务设备以及针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈椎牵引设备、腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等14种中医特色诊疗设备配置情况进行统计分析。其中电针仪、艾灸仪、智能通络仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备、TDP神灯、中药雾化吸入设备是社区卫生服务中心建设标准中要求配置的。从一般中药服务设备配置情况来看，22家社区卫生服务中心有14家配置了中药煎药机，19家配置了中药饮片柜，17家配置了调剂台和电子秤，6家配置了消毒锅，12家配置了标准筛。总体配置情况良好，基本满足中医药的服务需求。从中医特色诊疗设备配置情况来看，颈腰椎牵引设备、电针仪、PDT神灯、火罐和针灸推拿床等设备配置情况较好，基本上各社区都进行了配置，且利用频度也相对较高。但中药雾化吸入设备、智能通络治疗仪、中药熏蒸等设备配置情况较差。此外，如磁振热、中频治疗仪、中医定向透药仪等中医药服务设备也有个别社区进行配置。

表2 中医药服务设备配置情况

（三）中医药医疗服务情况

1、中医药收入、门诊量、处方量情况

总体来看，近三年社区卫生服务中心的总收入逐年增加，中医药收入、总支出则是先降后升。2014年，平均每个社区卫生服务中心的收入3281.99万元，中医药服务收入1209.14万元，占比36.84%；2015年，平均每个社区卫生服务中心的收入3395.32万元，中医药服务收入814.53万元，占比23.99%，较上年减少了2.85%；2016年，平均每个社区卫生服务中心的收入4192.01万元，中医药服务收入1383.76万元，占比33.01%，较2015年增长了9.02%。（如表3和图7）。

表3 社区卫生服务中心近三年收支情况

*因栖霞区迈皋桥、栖霞社区卫生服务中心于2015年刚成立，故选取了其他8个社区的样本数据。

图7 社区卫生服务中心近三年收支情况（万元）

由图8可知，秦淮、栖霞两区的中医年诊疗量差异较大，秦淮区的中医年诊疗量占同类机构年总诊疗量比例相差不大，距离《行动计划》中基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例力争达到30%的要求还有一些差距。

图8中医年诊疗量情况

由统计数据得知，中成药处方量占同类机构总处方量比重、中药饮片处方量占同类机构总处方量比重在2014年-2015年之间呈现上升趋势，但在2015-2016年之间，中成药处方量占同类机构总处方量比重下降了1.59%（如图9）。可以看出，中成药处方量占总处方量比重均在30%左右，而中药饮片处方量占总处方量比重则相对较少，基本在5%左右。

图9 中成药、中药饮片处方占总处方量比

2、中医药适宜技术与健康管理服务情况

在中药饮片、针刺、艾灸、刮痧、拔罐、推拿、中医微创、骨伤、肛肠、敷熨熏浴等10项中医药适宜技术中，平均每个社区卫生服务中心能够运用中医药适宜技术7.59种（如图10）。调查显示，中药饮片、针刺、拔罐、推拿、刮痧、艾灸中医药技术方法在社区应用较为普遍，而肛肠、中医微创中医药技术开展的机构较少。在中医药适宜技术覆盖面上，基本达到了《行动计划》要求的100%的社区卫生服务中心能够提供中药饮片、针刺、艾灸、刮痧、拔罐、中医微创、推拿、敷熨熏浴、骨伤、肛肠、其他类等项目中的6类以上中医药技术方法。

图10 社区卫生服务中心开展中医药适宜技术种类情况

影响机构开展中医药服务的原因有很多，数据显示，有18家机构认为“人员”因素是影响机构开展中医药服务的最大原因。“技术”和“设备”因素各有一半机构填写，不容忽视。少部分机构认为“价格”和“激励措施”也是影响机构开展中医药服务的因素（如图11）。

图11 影响机构开展中医药服务的因素

秦淮区、栖霞区22家社区卫生服务中心机构内老年人和儿童健康管理率普遍在35%~65%之间。其中，中华门、中华路2家社区的老年人和儿童健康管理率较低，均在35%以下，朝天宫、石门坎、止马营、仙林4家社区的老年人和儿童健康管理率较高，均在65%以上。

调查显示，除了尧化社区还未开展中医药健康教育，其他机构均以宣传、讲座、处方等形式开展了中医药健康教育，开展率达到95.45%。大部分社区也按照中西医并重的原则，以常见传染病的防疫为手段，进行中医药预防服务。各社区也都开展了中医药康复服务，如中风后遗症、肢体残疾等康复服务。从开展内容来看，中医药健康教育的内容占机构开展所有健康教育的比例基本在50%以上，其中，中华路、止马营2家社区则高达70%。相比而言，中华门、秦虹、蓝旗、燕子矶、龙潭5家社区开展中医药健康教育占比较低，均在30%以下。此外，秦淮区12家社区和栖霞区的7家社区均有对口支援中医院专家进行业务指导。

图12 开展中医药慢性病管理情况

在中医药慢性病管理方面，绝大多数社区开展了糖尿病（21家）、高血压（20家）、中风（18家）等慢性病管理服务，有近一半的社区开展了慢性支气管炎（10家）、恶性肿瘤（10家）等慢性病管理服务，很少有社区开展骨质疏松（6家）、老年痴呆（5家）等慢性病管理服务（如图12），由此可见，糖尿病、高血压、中风是社区卫生服务中心慢病管理的重点。

二、存在问题

2016年，国家中医药管理局、国家卫计委等五部门联合出台的《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》中明确提出，到2020年，所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备中医药服务能力；85%以上的社区卫生服务中心和70%以上的乡镇卫生院设立中医馆、国医堂等中医综合服务区；基层医疗卫生机构中医诊疗量在“十三五”期间有明显提升，占基层医疗卫生机构诊疗总量比例力争达到30%。

据相关调查，近几年南京市基层卫生医疗机构中医药服务能力水平不断提高，但仅仅只是数量上的提高，还不能够满足群众的医疗需求。通过上述数据分析，可以发现，南京市栖霞区、秦淮区的中医药服务能力仍然存在较多问题。（1）各社区卫生服务中心中医药资源配置不均衡，中医药服务能力发展层次差距大。（2）中医药类业务用房面积、中医类科室设置、中医类病床数等占总体比例相对较小。较秦淮区来说，栖霞区在中医药类用房、科室等方面占比相对偏低，如中医药类业务用房方面，秦淮区占比33.61%，栖霞区占比8.58%；中医类科室设置方面，秦淮区占比42.27%，栖霞区占比19.13%。（3）各社区卫生服务中心在中医类科室设置名称上无统一标准与规范。如开设的康复类科室，就有包括“康复理疗室”“康复治疗室”“康复室”“康复科”“中医康复科”“中医康复病区”“产后康复”等近十种表达方式，说明社区在中医类科室设置上规范与标准尚未进行有效的统一，尽管在服务内容上各社区不尽相同，但杂乱的科室名称与设置，会使患者产生不良的就医体验与心理反应。（4）尽管少数社区中医类医务人员占总体人员比例接近50%左右，但大多数社区在中医类医务人员配置上相对薄弱，且医务人员职称多属于初级职称阶段。（5）一些基本的中医药设备配置情况良好，但部分中医特色诊疗设备配置情况相对较差，部分设备使用频度不高。（6）中医药收入、门诊量、处方量等占总体比例相对偏低且呈现不稳定趋势，两区之间的差距较大，同时，中药饮片处方量占总处方量比重较低，基本在5%左右。（7）中医药适宜技术未得到普遍开展，部分中医药适宜技术与服务开展率相对较低。问卷调查显示，人员、技术、设备等因素是影响中医药服务开展的主要原因。

三、一些建议

针对以上问题，本研究拟提出以下路径进行优化，以供参考。

（一）强化政府责任，改善基层医疗服务条件

在加大对基层中医药事业资金投入的同时，应当有针对性的对投入资金进行合理的使用，因地制宜对中医药发展比较薄弱的中医基层医疗机构给予适当倾斜。对有中医特色的基层医疗机构给予鼓励，坚持中西医并重，完善中医药服务网络。健全中医药业务用房面积、中医药科室、中医药设备、中成药和中药饮片等基础条件建设，提高中医药服务能力和水平，突出中医药特色，充分发挥中医药的优势与作用，使投入的资金能够得到最大限度的发挥，促进基层中医药事业的健康发展，同时，加大各级卫生行政部门对基层中医药服务工作的考核力度。各地区之间因发展不均衡导致资源配置也不均衡，中医药业务用房存在较大差距。要加强社区卫生服务中心的建设，完善基层医疗卫生服务网络，力争城市居民小病不出社区就可以得到安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。同时，应加强中医类科室建设，统一设置标准，完善设置规范，并保证每个社区卫生服务中心均设置中药房、中医馆、国医馆等中医综合服务区。

（二）提高基层中医药资源配置，满足基层中医药服务需求

中医基础设施不完善、中医诊疗设备不足，中药饮片、中成药配备品种不平衡，将不能满足基层中医药服务的需求。其一，推进中医诊疗设备的配置，提高中医药服务质量，尤其是对发挥中医特色优势有重要支撑作用的常用设备，如中药雾化吸入设备、智能通络治疗仪、中药熏蒸等的配置要进一步加强。其二，要大力推广基层中医药适宜技术培训，持续推广开展中医微创、骨伤、肛肠、敷熨熏浴等其他项中医药适宜技术。其三，政府要以政策扶持为导向，建立城乡互助、上下转诊、对口支援等机制，使得每个社区卫生服务中心等基层医疗卫生服务机构均有对口支援的二级及以上医疗卫生机构，将中医院的丰富经验和实践技能进行梳理、总结，并向基层卫生医疗机构推广应用。同时，基层医疗机构需要运用“互联网+”思维，加强中医药信息化建设。如通过电子健康档案、在线疾病咨询、远程治疗和康复等形式，积极开发“诊疗云平台”等健康医疗服务系统，使基层医务人员可以简单便捷的在平台上学习、诊疗、开方，提升基层卫生医疗机构中医药服务的质量。

（三）加强基层人才队伍建设，重视中医类全科医生培养

优化基层中医药资源配置，提升中医药服务能力，最核心的是要加强基层中医药人才队伍的建设。推进中医类别全科医生（含助理全科医生）培养，实施农村订单定向免费医学生培养和全科医生特设岗位计划等人才培养、聘用工作，使其在培养合格后加入到基层医疗工作中，促进基础中医药事业的发展。鼓励二、三级医院中医医师到社区卫生服务中心机构多点执业或者定期出诊、巡诊，就近为基层群众服务。积极引导中医类大学生到基层工作，建立和完善人员分配制度和考核制度的人事管理。积极推进家庭医生签约服务，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。此外，要提高中医类别全科医生的技术水平，对于目前现有的基层卫生医疗机构的中医药从业人员，应该予以足够的学习和深造机会，加强基层全科医生的培养力度，使其专业能力得到进一步的提高和加强，为基层中医药事业的发展提供高质量的中医医疗服务。

（四）开展中医药健康教育，扩大中医在基层的影响力

探索在基层卫生服务新形式下开展中医药健康教育工作的新途径，努力提高老年人和儿童中医药健康管理率，力争在2010年之前达到65%。在高血压、糖尿病等慢性病健康管理中，要充分发挥中医药的优势和作用，逐年提高重点人群和慢性病中医药健康管理率。积极寻找适合基层居民中医药健康教育的新形式、新方法，宣传普及中医药养生保健、防病治病知识、建立健康生活方式普及诸如食疗药膳、养生保健、中医锻炼方法等中医药知识，提高居民自我管理的能力。二、三级医疗机构除了要在医疗技术上支持也要在宣传教育上给予基层医疗机构支持和帮助，使其真正做到卫生健康“守门员”的职责。同时，提高城乡居民对基层医疗卫生机构中医药服务环境、服务质量、服务态度、服务项目等综合满意度。